Leczenie bielactwa

Waldemar Placek,

Jak leczymy bielactwo?

Wprowadzenie

Bielactwo nabyte jest idiopatyczną chorobą skóry charakteryzującą się występowaniem odbarwionych dobrze odgraniczonych, przebarwionych na obwodzie plam. Występuje u 0,5% populacji. Patogeneza choroby nie jest w pełni wyjaśniona. Etiologię bielactwa próbuje się wytłumaczyć różnymi teoriami, z których najpopularniejsza to teoria autoimmunologiczna, autocytotoksyczna i neurogenna(nerwowa). Leczenie polega na stosowaniu metod zachowawczych( fototerapia i metody farmakologiczne) i zabiegowych. Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się stosując metody skojarzone, polegające na przeszczepie naskórka uzyskanego metodą suction blister lub hodowlanych autologicznych melanocytów w połączeniu z naświetlaniami PUVA i NB UVB.(1)
Leczenie zabiegowe jest metodą z wyboru w terapii zmian bielaczych zlokalizowanych w miejscach trudno repigmentujących, takich jak grzbiety rąk i stóp.(2)

Uwagi ogólne

Podczas 23 lat badań własnych zgłosiło się ponad 5000 pacjentów . U około 1333 przeprowadzono przeszczepy naskórka wraz z fotochemio- lub fototerapią, około 1500 pacjentów miało jedynie fotochemio lub fototerapię. Pozostali pacjenci nie kwalifikowali się do omawianego poniżej sposobu leczenia lub przerwali leczenie przed uzyskaniem efektu koncowego i straciliśmy z nimi kontakt . W ten sposób nie mamy u nich całkowitej obserwacji Średnia całkowita dawka UVA w metodzie PUVA łączonej z przeszczepami wynosiła 420 J/cm2, najmniejsza efektywna dawka UVA 72 J/cm2.. Repigmentację całkowitą uzyskano u 72% pacjentów w czasie 2-3 lat.
Połączenie przeszczepów naskórkowych i PUVA jest metodą pozwalającą na skrócenie czasu leczenia, zmniejszenie całkowitej dawki UVA i uzyskanie repigmentacji w miejscach gdzie odbarwienia nie repigmentują po samej PUVA terapii. Połączenie metody przeszczepów autologicznych melanocytów hodowlanych z PUVA pozwala na uzyskanie dobrych efektów repigmentacji w ciągu 2-3 miesięcy.
Wykorzystanie do przeszczepów autologicznych hodowli melanocytów oraz zawiesiny komórek naskórka było droższe niż przeszczep bezpośredni. Najmniej czasochłonne okazały się metody wykonania przeszczepu bezpośredniego oraz zawiesiny komórek naskórka uzyskanych metodą suction blisters.

Nasz algorytm leczenia bielactwa w Gdyni

Przed rozpoczęciem leczenia bierzemy pod uwagę postać i aktywność choroby, wiek pacjenta, możliwości repigmentacji, przeciwskazania do danej metody leczenia, wywiad rodzinny. Twarz i szyja pacjentów z bielactwem reaguje zdecydowanie lepiej niż zmiany zlokalizowane na tułowiu i kończynach. Warunkiem do wdrożenia leczenia chirurgicznego jest brak objawu Koebnera.
Jest to najlepsza metoda terapii w przypadku nieaktywnej segmentarnej postaci choroby. Z uwagi na fakt, iż bielactwo jest chorobą o znaczeniu psychosocjalnym duży nacisk kładziemy na odpowiednie postępowanie z pacjentem. Dokładnie informujemy go o chorobie, jej łagodnym przebiegu i o tym, że nie jest ona zakażna. Stwarzamy też możliwość opieki psychologa. Wykluczamy inne choroby ogółnoustrojowe (choroby tarczycy, cukrzyce i inne choroby autoimmunologiczne).

Rozpoznanie

Diagnostyka i leczenie bielactwa w Gdyni, w ośrodku Derm-art., opiera się na badaniu dermatologicznym okiem nieuzbrojonym lub w przypadku jasnej karnacji z zastosowaniem Lampy Wooda, poszerzonych o badanie hist-pat.
Typowa kliniczna ocena zmian skórnych wsparta jest wykonaniem dokumentacji fotograficznej oraz oceną w/g skali VIMAN .
Ponadto wykonujemy szereg badań diagnostycznych takich jak badania podstawowe , poziom hormonów tarczycy, przeciwciał przeciwtarczycowych, ANA, przeciw komórkom okładzinowym żołądka i ewentualnie innych badań fakultatywnych w zależności od wywiadu i badania klinicznego.
Rozróżniamy dwa podstawowe typy bielactwa nabytego
TYP A ( vitiligo non segmentalis)- postać występująca najczęściej, charakteryzująca się stale postępującym odbarwieniem skóry, trudna do leczenia zarówno metodami zachowawczymi jak i zabiegowymi.
TYP B (vitiligo segmentalis)- charakteryzująca się dermatomalnym układem zmian, szybkim przejsciem w postać stabilną oraz częstym występowaniem we wczesnym dzieciństwie. Rzadko skojarzona z chorobami autoimmunologicznymi. Postać poddająca się leczeniu za pomocą metod chirurgicznych.
Do leczenia metodą foto- lub fotochemioterapii nie kwalifikujemy pacjentów z aktywnym vitiligo, z objawem Köbnera, z współistniejacymi innymi autoimmunologicznymi chorobami i licznymi (ponad 20) znamionami barwnikowymi oraz zespołami, w których vitiligo jest jednym z objawów. U pacjentów ze znamionami Suttona (Halo naevi) leczenie rozpoczyna się od ich chirurgicznego usuniecia.

Metodę PUVA terapii zalecamy głównie pacjentom o ciemnej karnacji, ze zmianami zlokalizowanymi na tułowiu, w okolicy biodrowej, proksymalnych częściach kończyn i twarzy, którzy decydują się na leczenie bielactwa w Gdyni. Dawka Oxsoralenu (8-MOP) wynosi 0,6-08 mg/kg masy ciała. Pacjentów z bielactwem traktujemy jak pacjentów z 1 fototypem a więc dawka początkowa UVA wynosi 0,5 J/cm2. Pacjent jest naświetlany 3 razy w tygodniu, dawkę zwiększamy co 3 naświetlanie o 0,2J/cm2, aż do uzyskania słabego rumienia . Następną dawkę zwiększamy dopiero po ustąpieniu rumienia, nie przekraczając 4,5J/cm2. Należy uwzględnić dawkę życiową dla promieniowania UVA wynosi 1500 J/cm2 i nie powinna być ona przekroczona z powodu zwiększonego ryzyka nowotworów skóry.
Należy pamiętać o wystąpieniu możliwych objawów niepożądanych takich jak: nudności,.uczucie rozbicia, rumień, świąd. Uprzednio leczenie to było stosowane również u dzieci ponizej 12 roku życia (57 dzieci).
Obecnie u dzieci wdrażamy terapie metodą NB UVB. Rozpoczynamy od dawki początkowej 0,26 J/cm2 i zwiększamy o 20 % przy każdym następnym naświetlaniu aż do uzyskania pożądanego rumienia Gdy pojawi się pierwszy delikatny rumień (bezobjawowy, utrzymujący się ponad 8 godzin ) dawkę tę utrzymujemy. Dalsze zwiększenie dawek o 0.01-0.03 J/cm 2 następuje po braku reakcji rumieniowej w miejscach bielaczych w ciagu 24 godzin po postatnim naswietlaniu. Zaobserwowaliśmy, iż nawet subrumieniotwórcze dawki mogą wywołać repigmentacje.
Naświetlania prowadzimy 3 razy w tyg, NB UVB ma zalety w porównaniu z PUVA, między innymi nie wymaga przyjmowania psolarenów doustnie i prawdopodobnie daje niższe ryzyko fotokarcynogenezy i starzenia posłonecznego.Niestety czas leczenia do uzyskania pierwszych objawów repigmentacji jest średnio o miesiac dłuzszy.
W polskim społeczeństwie spotykamy najczęściej pacjentów z II i III fototypem wg Fitzpatricka. W przypadku zmian zlokalizowanych na grzbietach rąk i stóp trudno jest uzyskać repigmentację przy pomocy samych naświetlań, dlatego preferujemy terapię skojarzoną.

Połączenie zabiegów chirurgicznych z PUVA daje najlepsze efekty. Bezpośredni przeszczep naskórka uzyskanego metodą zassania (suction blister) jest aktualnie najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą chirurgicznego leczenia bielactwa nabytego. Naskórek do przeszczepów uzyskuje się za pomocą aparatu ssącego wytwarzającego podciśnienie. Optymalne ciśnienie wynosi -400 mmHg, a czas zabiegu 50 minut – 2 godzin. Prawidłowo zabarwiony naskórek pobierany jest z ramienia lub przedramienia pacjenta. Miejsce położenia przeszczepu w ognisku odbarwionym przygotowuje się w naszym ośrodku metodą kriochirurgiczną wymrażając je ciekłym azotem lub podtlenkiem azotu. Po usunięciu pokrywy pęcherza powstałego po mrożeniu pokrywę suction blister przenosi się jałowo na szkiełku podstawowym w kropli soli fizjologicznej i pokrywa przygotowane, obnażone z naskórka pole biorcze w ognisku bielaczym. Przeszczepy pokrywa się opatrunkami biologicznymi. Po zdjęciu opatrunku pacjent kontynuuje PUVA-terapię lub metodę NB UVB według ogólnie przyjętych zasad. Początek repigmentacji obserwuje się po upływie 1-3 tygodni, następnie występuje przebarwienie w miejscu przeszczepionym, penetracja zabarwienia na obwód i po około 3 miesiącach uzyskuje się zabarwienie o około 3 mm większe w promieniu niż przeszczep barwy skóry otaczającej.
W latach 1989-2020 wykonano 2473 zabiegów u chorych z bielactwem nabytym. Zabiegi wykonywano w czterech osrodkach: w Katedrze i Klinice Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku ( 1989-2001), w Indywidualnych Specjalistycznych Gabinetach Lekarskich prof. Waldemara Placka Derm-Art., dr n. med. Piotra Szlązaka Derm-Medica i lek Tomasza Iwanowskiego Derm-Medica w Gdyni (1999-2020), w Katedrze i Klinice Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (2001-2011) i w Katedrze i Klinice Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego Wiek pacjentów wynosił od 7-73 lat, choroba trwała od roku do 35 lat zaś rozległość zmian obejmowała od 2% do50% powierzchni ciała. Pacjenci ci byli jednocześnie naświetlani 1-3 miesiecy przed pierwszym przeszczepem, pomiedzy kolejnymi przeszczepami i po zakonczeniu wykonywania przeszczepów.
U 903 wykonano przeszczepy jednokrotne, u 239 -dwukrotne, a u -291 wielokrotne (3 i więcej). u 99% chorych chorych doszło do całkowitego przyjęcia przesczepów i hiperpigmentacji ich pod wpływem PUVA lub UVB311

U żadnego pacjenta nie wystąpiły komplikacje po zabiegu, Technika ta nie powoduje powstawania blizn, ponieważ przeszczepiany jest tylko naskórek.Takrolimus 0,1 % (Protopic) zalecamy do stosowania na twarz (okolica oczu, ust) i szyje, okolice brodawek sutkowych. Tylko w tych miejscach zaobserwowaliśmy widoczną repigmentacje. Leczenie to powinno być skojarzone z obowiązkową ochroną przeciwsłoneczną. Nie praktykujemy miejscowej steroidoterapii ze względu na brak widocznych efektów i dużo objawów niepożądanych.

Metody wspomagające

Makijaż korekcyjny stanowi ewentualne leczenie uzupełniające. Jest on przydatny w przypadku tuszowania zmian zlokalizowanych na twarzy , szyi oraz rękach. Wszystkim pacjentom zalecamy makijaż korekcyjny w okresie leczenia oraz u pacjentów korzystających z łączonej terapii PUVA/NBUVB/ przeszczepy.Daje dobre krycie i jest trwały aż do 8 godzin. Nie jest jednak pozbawiony wad. Wykazuje tendencję do ścierania, zwłaszcza w okolicy przylegania mankietów oraz dekoltu, mężczyżni nie chętnie go używają, nie polecamy go u dzieci i musi być nakładany codziennie. Dodatkowo w niektórych przypadkach dobranie odpowiedniego koloru korektora sprawia spore trudności. Preparaty samoopalające stanowią natomiast godną rozważenia alternatywę. Polecamy je zdecydowanie częściej. Ich główny składnik stanowi dihydroksyaceton (DHA) odpowiedzialny za powstawanie pożądanej barwy skóry. Preparaty te zalecamy osobom z jasnym fototypem. Przewaga preparatów samoopalających nad makijażem tuszującym związana jest z utrzymywaniem się efektu estetycznego 3-4 dni, kiedy to dochodzi do złuszczenia powierzchownej warstwy naskórka. Preparaty nie ścierają się oraz nie zmywają. Srodki te nie są jednak idealne, gdyż dają niekiedy pomarańczowe zabarwienie skóry, w związku z czym są bardziej przydatne latem, kiedy skóra niezmieniona opala się.
Zalecamy regularne używanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi w celu uniknięcia poparzeń miejsc odbarwionych oraz zapobiegania opalenia skóry zdrowej celem uniknięcia wystąpienia niekosmetycznego kontrastu zabarwienia.
Sporadycznie, osobom, u których plamy bielacze zajmują więcej niż 80% powierzchni skóry stwarzamy możliwość zabiegów odbarwienia zdrowej skóry. Efekt ten uzyskujemy stosując gotowy produkt Dermamelan, Cosmelan. Kiedyś doskonałe efekty uzyskiwaliśmy za pomocą hydrochinonu., który jest niedostępny w Polsce.
Leczenia bielactwa w Gdyni nie ograniczamy jedynie do leczenia dermatologicznego. Znaczny odsetek pacjentów cierpi z powodu zaburzeń endokrynologicznych, psychiatrycznych, okulistycznych i laryngologicznych. W związku z tym konsultujemy tez pacjentów u tych specjalistów.

Piśmiennictwo
1. Placek W.: Etiopatogeneza bielactwa nabytego. Dermatologia estetyczna. 1999; 1: 4-10.
2. Czajkowski R., Wankiewicz A.,Uchańska G., Placek W.: Bielactwo nabyte – patogeneza i postępowanie. Twój Magazyn Medyczny. 2004; 9: 29-35.
3. Alkhateeb A., Fain P.R., Thody A. i inni: Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families. Pigment Cell Res. 2003; 16: 08-214.
4. Al-Mutairi N., Scharma A.K., Al-Sheltawy M., Nour-Eldin O. et al: Childhood vitiligo: A prospective hospital-based study. Australiasian J Dermatol. 2005; 46: 150- 155.
5. Pajvani U., Ahmad N., Wiley A. et al: The relationschip between family medical history and chidhood vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(2): 238-244.
6. Mason C.P., Gawkrodger D.J.: Vitiligo presentation in adults. Clin Exp Dermatol. 2005; 30: 344-345.
7. Fain P.R., Babu S.R., Bennett D.C., Spritz R.A.: HLA class II haplotype DRB1*04-DQB1*0301 contributes to risk of familial generalized vitiligo and early disease onset. Pigment Cell Res. 2005; 19: 51-57.
8. Yang S., Wang J., Go M. i inni: Association of HLA-DQA1 and DQB1 genes with vitiligo in Chinese Hans. Int J Dermatol. 2005; 44: 1022-1027.
9. Zhang XJ., Liu HS., Liang YH., Sun LD., Wang JY., Yang S., Liu JB., Gao M., He PP., Cui Y, Yang Q.: Association of HLA class I alleles with vitiligo in Chinese Hans. J Dermatol Sci. 2004; 35: 165-168.
10. Zhang XJ., Liu JB., Gui JP., Li M., Xiong QG., Wu HB., Li JX., Yang S., Wang HY., Gao M., Yang J., Yang Q.: Characteristics of genetic epidemiology and genetic models for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 383-390.
11. You H.S., Kao C.H., Yu C.L.: Coexistence and relationship of antikeratinocyte antibodies in patients with non-segmental-type vitiligo. J Invest Dermatol. 1993; 100: 823-828.
12. Barnes L.: Vitiligo and the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Dermatol Clin. 1988; 6: 229-239.
13. Mandelson-Monson R.L., Shear N.H., Yau E, i inni: Cytotoxic T lymphocyte reactivity to gp100, MelanA/MART-1, and tyrosinase, in HLA-A2-positive vitiligo patients. J Invest Dermatol. 2003; 121: 550-556.
14. Kemp E.H., Waterman E.A., Gawkrodger D.J. i inni: Autoantibodies to tyrosinase-related protein-1 detected in the sera of vitiligo patients using a quantitative radiobinding assay. Br J Dermatol. 1998; 139: 798-805.
15. Wróbel W., Włodarkiewicz A., Placek W. i inni: Leczenie bielactwa nabytego metodą chirurgicznego usunięcia ogniska immunogennego (‘Halo-Nevus’). XXIV Zjazd PTD Gdańsk 24-26.09.1992, P-211.
16. Kovasc S.O.: Vitiligo, J Am Acad Dermatol. 1998; 38: 647-666.
17. Krzyżyńska-Malinowska E., Drewa G., Placek W., Protas-Drozd F., Mila-Kierzenkowska C., Ceraficki R.: Aktywność katalazy i peroksydazy glutationowej u pacjentów z bielactwem nabytym. Dermatol Estet. 2005; 7: 5-9.
18. Passi S., Grandinetti M., Maggio F. i inni: Epidermal oxidative stress in vitiligo. Pigment Cell Res. 1998; 11: 81-85.
19. Schallreuter K.U., Wood J.M., Pittelkow M.R. i inni: Regulation of melanin biosynthesis in the human epidermis by tetrahydrobiopterin. Science. 1994; 263: 1444-1446.
20. Moretti S., Spallanzani A., Amato L. i inni: Vitiligo and epidermal microenvironment: possible involvement of keratinocyte-derived cytokines. Arch Dermatol. 2002; 138, 273-274.
21. Liu P.Y., Bondesson L., Lontz W., Johansson O.: The occurrence of cutaneous nerve endings and neuropeptides in vitiligo vulgaris: a case-control study. Arch Dermatol Res. 1996; 288: 670-675.
22. Schallreuter KU., Wood JM., Ziegler I., Lemke KR., Pittelkow MR., Lindsey NJ., Gutlich M.: Defective tetrahydrobiopterin and catecholamine biosynthesis in the depigmentation disorder vitiligo. Biochim Biophys Acta. 1994; 1226: 181-192.
23. Al-Abadie MS., Senoir HJ., Bleehen SS., Gawkrodger DJ.: Neuropeptides and general neuronal marker in psoriasis-an immunohistochemical study. Clin Exp Dermatol. 1995; 20: 384-389.
24. Morrone A., Picardo M., De Luca C., Terminali O, Passi S., Ippolito F.: Catecholamines and vitiligo. Pigment Cell Res. 1992; 5: 65-69.
25. Jarrett A, Szabo G. The pathological varieties of vitiligo and their response to treatment with meladinine. Br J Dermatol. 1956; 68: 313-326.
26. Placek W., Włodarkiewcz A., Jasiel-Walikowska E. i inni: Najczęściej stosowane metody postępowania w bielactwie. Dermatologia estetyczna 1999; 1: 48-54.
27. Placek W.: Leczenia bielactwa. Granice możliwości i perspektywy. Dermatologia Estetyczna 1999; 3: 92-96.
28. Pasricha JS, Khera V.: Effect of prolonged treatment with levamisole on vitiligo with limited and slow-spreading disease. Int J Dermatol. 1994; 33: 584-587.
29. Grimes P.E., Soriano T., Dytoc M.T.: Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 789-791.
30. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. i inni: Topical tacrolinus and the 308-nm excimer laser. Arch Dermatol. 2004; 140: 1065-1069.
31. Chaverini C., Passeron T., Ortonne J.P.: Treatment of vitiligo by topical calcipotriol. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2002; 16: 137-138.
32. Kao C., You H.: Comparison of the effects of 8-methoxypsoralen (8-MOP) plus UVA (PUVA) on human malanocytes in vitiligo vulgaris and in votro. J Invest Dermatol. 1992; 98: 734.
33. Kumarasinghe S.P.W.: An optimistic approach to treatment of vitiligo. Ceylon Medical Journal. 1995; 40: 94.
34. Siddiqui A.H., Stolk L.M.L., Bhaggoe R., et al: L-Phenylanine and UVA irradiation in the treatment of vitiligo. Dermatology. 1994; 188: 215.
35. Greiner D., Ochsendorf F.R., Milbradt R.: Vitiligo therapy with phenylanine/UVA. Catamnestic studies after five years. Hautarzt. 1994; 45: 460-463.
36. Ortel B., Tanew A., Honigsmann H.: Treatment of vitiligo with khellin and ultraviolet A. J Am Acad Dermatol. 1998; 18: 693-701.
37. Scherschun L., Kim J.J., Lim H.W.: Narrow-band ultraviolet B is a useful and well-tolerated treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 999-1003.
38. Schallreuter K.U., Wood J.M., Lemke K.R.: Treatment of vitiligo with a topical application of pseudocatalase and calcium in combination with short-term UVB exposure: a case study on 33 patients. Dermatology. 1995; 190: 223-229.
39. Spencer J.M., Nossa R., Ajmeri J.: Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 727-731.
40. Czajkowski R., Placek W., Drewa T. i inni: Establisching melanocyte cultures in a serum-free system for transplantation in vitiligo patients. Med Sci Monitor. 2006; 12 (2): CR63-69.
41. Placek W., Toboła J., Jasiel-Walikowska E. i inni: Przeszczep naskórka źródłem melanocytów w nierepigmentujacych pod wpływem fotochemoterapii ogniskach bielactwa nabytego. XXVI Zjazd PTD Warszawa, 24-27 IX 1998, Książka Streszczeń, 306.
42. Czajkowski R., Placek W., Drewa G.: Zastosowanie metod hodowli komórkowej w leczeniu bielactwa nabytego. Dermatologia estetyczna. 2003; 5(6): 288-296.
43. Czajkowski R.: Comparison of melanocytes transplantation methods for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg. 2004; 1400-1405.